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21.10.2011



Einstufung der Pflegebedürftigkeit – Vorgehen gegen die Entscheidung der Pflegekasse


Leistungen der Pflegeversicherung, also etwa häusliche oder stationäre Pflegeleistungen, Pflegegeld für eine selbstbeschaffte Pflegekraft oder bestimmte Hilfsmittel bekommt nur, wer pflegebedürftig im gesetzlichen Sinne ist. Definiert wird der Begriff in § 14 SGB XI. Danach ist pflegebedürftig, wer wegen einer Krankheit oder Behinderung regelmäßig und dauerhaft für die Verrichtungen des täglichen Lebens Hilfe benötigt. Dazu gehören Hilfe bei der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Damit die Pflegekasse Leistungen gewährt, muss die Pflegebedürftigkeit einer der drei sog. Pflegestufen zugeordnet werden können. Eine Ausnahme gewährt nur § 45a SGB XI, der insbesondere bei dementen Personen mit erheblicher Einschränkung der Alltagsfähigkeiten, wie etwa einem besonderen Betreuungsbedarf aufgrund einer Weglauftendenz, zusätzliche Leistungen gewährt. Und zwar auch dann, wenn die Pflegestufe 1 nicht erreicht wird.

Verfahren bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Werden Leistungen der Pflegekasse beantragt, wird der Betroffene vom MDK (dem medizinischen Dienst der Krankenkassen) begutachtet, nur in wenigen Ausnahmefällen kann bereits nach den vorliegenden ärztlichen Gutachten entschieden werden. Die Begutachtung soll in der Wohnung des Betroffenen stattfinden. Gegen den Willen des Betroffenen darf der MDK die Wohnung zwar nicht betreten, die Pflegekasse ist in einem solchen Fall jedoch berechtigt, den Leistungsantrag abzulehnen. Der Antragsteller wird nun untersucht, außerdem kann der MDK mit dessen Einwilligung Stellungnahmen und Unterlagen der behandelnden Ärzte einholen, sowie Angehörige und Pflegepersonen befragen.

Im Gutachten wird dann festgestellt, in welchem Umfang der Betroffene Hilfeleistungen benötigt und ob die Voraussetzungen einer Pflegestufe vorliegen. Für die Pflegestufe 1 muss dabei der Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Durchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei die Hälfte der Zeit für die Grundpflege aufgewandt werden muss. In der Pflegestufe 2 müssen es insgesamt drei Stunden sein, dabei zwei Stunden Grundpflege, in der Pflegestufe drei mindestens fünf Stunden, davon vier für die Grundpflege.

Vorgehen gegen einen Ablehnungsbescheid

Nach der Begutachtung verschickt die Pflegekasse den Bescheid mit dem sie Leistungen einer bestimmten Pflegestufe entweder gewährt oder ablehnt. Innerhalb eines Monats kann man nun dagegen Widerspruch einlegen, sollte man mit der Entscheidung nicht einverstanden sein. So kann es sein, dass Leistungen ganz abgelehnt werden oder nur eine geringere als die beantragte Pflegestufe zuerkannt wird. Oder die zusätzlichen Betreuungsleistungen bei einer Demenzerkrankung werden nicht bewilligt.

Die Entscheidung ergeht dabei durch die Pflegekasse selbst, diese darf das Gutachten des MDK lediglich ihrer Entscheidung zugrunde legen. Sie ist jedoch, auch wenn dieser Eindruck in den entsprechenden Bescheiden häufig erweckt wird, nicht an die gutachterliche Einschätzung gebunden. Sie ist gezwungen, zu prüfen, ob die im Gutachten getroffenen Feststellungen stimmig sind. So kann es etwa sein, dass der Betroffene selbst unklare oder unzutreffende Aussagen gemacht hat. Wenn die tatsächlich pflegende Person bei der Begutachtung nicht anwesend ist, kann dies zu einer unzutreffenden Einschätzung der Situation durch den Gutachter führen. Häufig wird auch eingewandt, dass der MDK bei seinem Besuch einen ungewöhnlich guten Tag erwischt hat, der nicht typisch für den tatsächlichen Aufwand ist. Ein weiterer möglicher Fehler könnte eine mangelnde Beteiligung von Ärzten oder Angehörigen, die mit der Unterstützung des Hilfebedürftigen betraut sind, sein.


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Alle diese Einwände können im Widerspruchsverfahren vorgebracht werden und eventuell zu einer zweiten Begutachtung durch den MDK führen. Wichtig ist eine ausführliche Begründung, z.B. mit dem Verweis auf Zeugen, die befragt werden können, etwa behandelnde Ärzte, Pflegekräfte und Angehörige. Zudem empfiehlt sich die Vorlage eines Pflegetagebuchs, in welchem über einen Zeitraum von mindestens einer Woche der tatsächliche Pflegeaufwand notiert wird. Bleibt das Widerspruchsverfahren erfolglos, kann anschließend vor dem Sozialgericht geklagt werden.


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